O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, explica que a negativa de cobertura de plano de saúde chega sempre da mesma forma: o médico prescreve um tratamento, a operadora nega porque o procedimento não consta no rol da ANS, e o paciente recebe a resposta como se fosse definitiva. Grande parte dos pacientes desiste do pedido justamente nesse primeiro momento, sem saber que a lei mudou nos últimos anos.
Durante muito tempo essa lógica prevaleceu nos tribunais, e a lista da agência reguladora funcionou como limite quase intransponível para a cobertura contratual. A discussão sobre a natureza do rol, se fechado ou apenas referencial, deixou de ser só teórica: hoje ela define, na prática, se um pedido de cobertura de tratamento fora da lista tem chance real de sucesso.
Por que a recusa baseada só no rol deixou de ser suficiente?
Até 2022, o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça era o de que o rol da ANS deveria ser tratado, em regra, como taxativo. Elton Fernandes aponta que a tese admitia exceções, mas com requisitos rígidos, o que, na prática, dificultava a cobertura de qualquer procedimento fora da lista oficial.
Meses depois dessa decisão, o Congresso sancionou a Lei 14.454/2022, alterando a Lei dos Planos de Saúde para tratar o rol como referência mínima, e não como barreira definitiva. A mudança não eliminou os limites da cobertura, mas deslocou o centro da discussão: em vez de perguntar se o procedimento está listado, passou a perguntar se ele atende a critérios técnicos específicos.
Quais critérios sustentam o pedido fora da lista?
Para que um tratamento fora do rol seja considerado de cobertura obrigatória, a lei exige o cumprimento cumulativo de alguns requisitos. É necessário demonstrar que não existe, no próprio rol, um substituto terapêutico com eficácia equivalente, e comprovar, com base em evidências científicas, que o procedimento é adequado ao quadro do paciente.
Elton Fernandes esclarece que a exigência de comprovação técnica é frequentemente o principal obstáculo que impede a aprovação de muitos pedidos administrativos. Essa falha ocorre em um estágio inicial, muito antes que os casos cheguem ao sistema judicial. Muitos pacientes não percebem que, sem a documentação técnica adequada, suas solicitações estão destinadas ao fracasso. Portanto, é crucial entender a importância de atender a esses requisitos desde o início do processo.
O que o Supremo confirmou sobre a validade da regra?
Em 2025, o Supremo Tribunal Federal analisou a constitucionalidade dessa mudança legislativa e manteve o modelo de taxatividade mitigada. Na prática, isso significa que as operadoras seguem podendo negar procedimentos fora do rol, mas apenas quando o beneficiário não reúne a documentação técnica exigida por lei.
Elton Fernandes observa que a decisão reforça que o debate deixou de girar em torno da existência da exceção e passou a girar em torno da qualidade da prova reunida pelo paciente antes mesmo de judicializar o caso.
Como a instrução do pedido decide o resultado?
Segundo o advogado especialista em Direito da Saúde, um laudo médico genérico dificilmente sustenta a reversão de uma negativa. É comum que pedidos sejam recusados, tanto administrativa quanto judicialmente, por falta de fundamentação clara sobre a ausência de alternativa no rol e sobre a eficácia científica do tratamento solicitado.
Nos casos de urgência clínica, instrumentos como a tutela de urgência permitem obter o tratamento antes da conclusão do processo, desde que o pedido esteja bem instruído desde o início. Elton Fernandes alude que essa etapa preparatória, muitas vezes negligenciada, costuma separar pedidos bem-sucedidos de recusas mantidas pelo Judiciário.
A cobertura como resultado de prova
O direito à cobertura fora do rol não se baseia apenas em interpretações favoráveis ou na sorte de decisões judiciais. Ele requer uma instrução técnica detalhada, uma recomendação médica bem fundamentada e a apresentação de evidências científicas robustas antes que a recusa se torne uma decisão final.
Essa preparação é de extrema importância; vai além da mera presença da exceção. É essa diligência que garante que um tratamento essencial seja disponibilizado ao paciente de forma oportuna. Sem essa etapa cuidadosa, o risco de atrasos no atendimento aumenta significativamente. Portanto, a qualidade da documentação e a fundamentação do pedido são fundamentais para assegurar a eficácia do processo.
